1　病例简介

患者，男，45岁，主因突发胸痛、胸闷、腹胀0.5h门诊以“胸痛待查”于2006-12-15收入我院内科。患者在入院前1周曾在夜间出现过1次突发胸痛，经过自己捶背休息后疼痛消失，无其他特殊不适，未进行任何治疗。本次发病亦在夜间，患者初感左肩胛下区闷胀，经捶打后自感疼痛闷胀波及两肋，胸痛气短，疼痛难忍，呼吸困难，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，患者大汗淋漓，行走困难，立即被送入我院，门诊按“心肌梗死”治疗，未发现心肌梗死的心电图表现，硝酸甘油治疗效果不佳。既往体健，否认有慢性病史。

体格检查：T 36.2℃，Bp 150/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），R 18次/min，P 73次/min。意识清楚，发育正常，表情痛苦，被动坐位，问答切题，查体欠合作。全身皮肤及黏膜无出血，无黄染，皮肤湿冷，周身浅表淋巴结未触及。颅脑无异常，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，鼻通气良好，口唇轻度紫绀，舌色绛红，舌体微胖，苔白腻厚，咽无充血，扁桃体不大。颈软，对称。胸廓对称，无皮下积气，胸骨无压痛；双肺未闻及干、湿性罗音，双侧呼吸运动均匀；心界不大，心尖无抬举性搏动，心音低钝遥远，左房室瓣区可闻及舒张期隆隆样杂音，未向主动脉传导，心律齐。腹胀，无肠型及蠕动波，肝脾未触及，Murrphy's（-），肝区无叩击痛，左肩胛下区及左肾区压痛及叩击痛（+）；肠鸣音适中，无金属音，无气过水声，麦氏点无压痛；无会阴部牵涉痛。脊柱及四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：Hb 146 g/L，RBC 4.25×10¹²/L，WBC 19.4×10⁹/L，N 0.912，L 0.054，中间细胞0.034，PLT 86×109/L；尿十项：蛋白质++，尿糖±，酮体+，尿隐血试验±，余无异常；便常规：脂肪球++/HP，余无异常。血生化：AST 32 U/L（参考值0~40 U/L），ALT 60 U/L（参考值0~40 U/L），肌酸激酶19 U/L（参考值16~196 U/L），α-羟丁酸脱氢酶241 U/L（参考值12~182 U/L），乳酸脱氢酶304 U/L（参考值15~220 U/L），α-羟丁酸脱氢酶/乳酸脱氢酶<0.8，γ-谷氨酰转移酶55 U/L（参考值6~58 U/L），碱性磷酸酶98 U/L（参考值40~140 U/L），二氧化碳结合力20.6 mmol/L（参考值21~32 mmol/L），BUN 13.5 mmol/L（参考值2.9~7.1 mmol/L），Cr 177.4 μmol/L（参考值40~130 μmol/L），尿酸482 μmol/L（参考值140~440 μmol/L），空腹血糖5.67 mmol/L（参考值3.6~6.1 mmol/L），总胆固醇5.12 mmol/L，三酰甘油2.09 mmol/L，载脂蛋白B 1.14 mmol/L（参考值0.6~1.1 mmol/L），β2-微球蛋白0.3 mg/L（参考值0.1~0.3 mg/L），血淀粉酶176 U/L（参考值80~180 U/L），血沉28 mm/h，血电解质无异常，肝功能无异常。胸部正侧位片未见异常。眼底检查见动脉硬化征象。肝、胆、胰、肾B超报告：胆囊息肉，脾下极楔形声学改变，余未见异常，建议进一步检查。心脏彩超：心内结构未见异常，左室收缩功能正常，彩色血流未见异常，左室射血分数正常。腹部X线平片：肠胀气明显，无液平。腹部MRI：胆囊壁小节结状突向胆囊腔内病灶，考虑胆囊小息肉；肝、脾、胰、双肾均未见明显异常改变。

患者入院后行心肌梗死治疗，静脉滴注香丹注射液20 mL，舌下含服硝心痛10 mg，肌注哌替啶50 mg，30 min后，患者胸痛不见缓解。患者冷汗，不能平卧，应用654~210 mg后胸痛略有缓解。口服心痛定，10 mg/次，3次/d；静脉滴注门冬氨酸钾镁20 mL+0.9%氯化钠溶液250 mL，1次/d；静脉滴注能量合剂+5%葡萄糖溶液250 mL，1次/d，连用3 d，同时进行各项检查。经过讨论后，诊断为脾梗死、主动脉夹层（DeBakeyⅢ型），并决定采取保守治疗，使用依那普利5 mg/次，1次/d；倍他乐克10 mg/次，2次/d；辛伐他汀10 mg/次，1次/d，治疗25 d后，患者胸痛消失，于2007-01-10出院。出院后继续使用上述药物维持高血压的治疗。随访至今，患者血压控制理想，再无胸痛发生，能进行日常工作。

2　病例讨论

住院医师：汇报病史和检查结果。

主治医师：病例有以下特点：（1）男性，45岁，突发胸闷、胸痛，波及两肋伴随呼吸时疼痛；左腰背部胀痛，坐卧不宁，冷汗，口唇紫绀；（2）胸前区无挤压痛，左肩胛下区及左肾区压痛及叩击痛（+）。肝脾不大，肝区无叩击痛，Murphy's（-），腹胀，无气过水声或金属音。（3）WBC升高，为19.4×109/L；尿蛋白++，尿隐血±，尿酮体±，尿糖±。（4）血生化：肌酸激酶19 U/L，乳酸脱氢酶304 U/L，а-羟丁酸脱氢酶241 U/L，α-羟丁酸脱氢酶/乳酸脱氢酶<0.8，BUN 13.54 mmol/L，Cr 177.4 μmol/L，尿酸482 μmol/L，血淀粉酶176 U/L，血沉28 mm/h，血电解质无异常。（5）心电图无异常。眼底检查见动脉硬化征象。正侧位胸片未发现异常。肝、胆、胰、肾B超未见异常，脾有声学改变。心脏彩超：心内结构未见异常，左室收缩功能正常，彩色血流未见异常，左室射血分数及左室缩短分数正常。腹透：肠胀气明显，无液平。腹部MRI：胆囊壁小节结状突向胆囊腔内病灶，考虑胆囊小息肉；肝、脾、胰、双肾均未见明显异常改变。（6）疼痛初呕吐1次，呕吐物为胃内容物。

与本病例相鉴别的疾病：（1）心肌梗死：患者发病表现酷似心肌梗死，突发的胸闷、胸痛波及两肋伴随呼吸时疼痛，气短，左腰背部胀痛，坐卧不宁，冷汗，口唇紫绀。患者出现疼痛症状和表现很类似心肌梗死，但应用硝酸甘油不能缓解；心电图无心肌梗死表现；肌酸激酶、AST正常，乳酸脱氢酶和α-羟丁酸脱氢酶增高，但是α-羟丁酸脱氢酶/乳酸脱氢酶<0.8；心脏彩超未见异常。根据以上原因，排除心肌梗死的可能。（2）肺大泡破裂或肺梗死：突发胸痛，伴有呼吸困难，应该想到肺大泡破裂。可有肺病病史或用力过猛等，一般在体位改变的活动过程中发作，结合病史和胸片检查可确诊为自发性气胸。本患者是在夜间休息时发作的胸痛和呼吸困难，所以发生过程不符；另外，患者胸廓对称，双侧呼吸动度均匀，故排除患肺大泡破裂的可能。肺梗死主要是胸痛、呼吸困难、咳血痰，部位固定，X线特征明显。本患者发作初期症状使我们考虑到肺大泡破裂或肺梗死，但胸部正侧位片未见明显异常，所以排除肺部疾病。（3）急性胰腺炎：胰腺的胰酶可激活补体引起炎症，患者出现剧烈的腹痛，约50%的患者的疼痛直接向腰部放射，疼痛偶可首先出现在下腹部。患者发病数小时后体温可升高至37.7~38.3 ℃，由于产生细胞毒素多出现发热和白细胞数升高。本患者WBC升高，为19.4×109/L，但没有发热，估计是疼痛应激所致；无剑突下压痛，无呈板样强直的严重腹膜刺激症状；血淀粉酶不高；胰腺超声未见异常。故排除急性胰腺炎的可能。（4）肠系膜血管栓塞：肠系膜血管栓塞是严重的急腹症之一，也是造成肠梗阻、肠坏死的常见原因，国外统计该病的患者占住院患者的0.7%~1.3%，尸体检出率达2%，一旦发生肠系膜坏死，其病死率达60%~100%。如处理不及时，则导致肠梗阻或肠坏死，常以男性多见，多为中老年患者。肠系膜血管栓塞后，病情发展迅速，肠管血循环障碍，发生缺血性病理变化，肠壁变黑坏死，随后远端肠管血管床继续发生血栓，相应肠袢广泛坏死，很快出现休克等严重并发症。本患者虽然有腹痛、腹胀，但无腹膜刺激征；腹透表现为肠胀气明显，但没有液平面；大便通畅，所以排除肠系膜血管栓塞。（5）肾结石：肾结石是指一些晶体物质和有机基质在肾脏的异常聚积。多发于20~40岁。临床表现为疼痛，患侧胀痛、钝痛或肾绞痛，肾区叩击痛，血尿多与疼痛同时发生，可有尿闭、尿路感染等症状；也可无症状，或仅有轻度腰部不适感。X线片或B超发现结石、梗阻或积水可协助诊断。本患者肾B超、MRI检查均未见异常，故排除肾结石。

本患者脾脏B超检查有声学改变，考虑脾梗死。脾梗死比较少见，脾梗死常伴左房室瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病；当有门静脉高压等导致的脾大时，更易出现脾梗死。本患者心脏彩超未见瓣膜疾病；患者平素身体健康，无骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤等。脾梗死的原因是血栓堵塞，脾梗死后出现乳酸脱氢酶和α-羟丁酸脱氢酶水平增高，患者出现尿异常的情况也符合本病。但是患者的症状和脾梗死不相符，可能还有我们没有考虑到的地方。

主任医师：症状的出现是有一定的原因的，前面考虑了常见病、多发病，都不支持诊断，所以我们应重新审视我们的检查和诊断方向。我们从化验结果和B超的结果可以明确推论患者脾梗死，那么就应考虑形成梗死的血栓是哪儿来的。本患者胸痛的情况和检查结果符合主动脉夹层，患者已经进行了胸部X线片和心脏彩超的检查，但不一定完全准确，故建议进行胸部MRI检查。

住院医师：本患者精神较前好转，进食可，仍有左肩胛下区闷胀感，吞咽时胸骨后有异物感；尿十项无异常，WBC正常，乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶正常；B超见脾下极楔形影；胸部MRI见胸主动脉有分隔，故考虑主动脉夹层。

主治医师：通过复查，我们明确了诊断，主动脉粥样硬化→主动脉夹层（DeBakeyⅢ）→脾梗死的思路逐渐清晰。我们在这例患者的诊断过程中总结出如下经验：（1）对患者的症状应认真分析，特别是对急性疼痛性疾病，要仔细观察病情的演变过程。（2）对检查结果要进行综合分析，不能仅凭实验室检查的某项结果下结论，如患者出现尿异常和肾功能异常就诊断为肾炎等。（3）开拓思路，对急性疼痛要兼顾内、外科疾病，如肺大泡破裂、肠血管栓塞、肾结石等。（4）不能完全依靠实验室检查，如B超提示脾声学改变，但在MRI报告上没有提示，经过对腹部MRI几次检查结果的会诊都没有提出异议。老专家对新的仪器检查也不一定十分擅长。（5）思考是发现问题的唯一办法，对出现的不符合逻辑的问题要全面进行思考，以寻找答案。

主任医师：目前对主动脉夹层的报道比较多，本病发病并非少见，但是其临床症状多种多样，病情较复杂，易出现漏诊，导致延误病情，甚至导致患者死亡。本病发病年龄常在50岁以上，发病率随年龄增加而增加，半数以上患者伴有高血压或者其他脏器动脉硬化症，约3/4的患者无明显症状，部分患者有肩背部或上腹部疼痛等症状，动脉瘤内附壁血栓或斑块脱落可造成内脏或远端肢体急性缺血表现。所以应特别注意高血压患者，若胸背部突然出现广泛性弥漫性剧痛，且合并动脉分支闭塞症状时，要高度警惕，并反复进行Hb、X线、心电图、心肌酶谱等检查，需与急性心肌梗死相鉴别。对怀疑主动脉夹层的病例应及早做超声、MRI检查，特别对有高血压的患者应特别注意。临床上有以下特点有助于主动脉夹层的诊断：（1）持续性剧烈胸痛、腹痛，起病急骤，吗啡等不能使之缓解；（2）虽有胸痛、腹痛并出现休克征象，血压轻度下降或不下降，甚至反而升高；（3）突然出现主动脉关闭不全体征，或伴心衰进行性加重；（4）胸骨上窝、腹部触及搏动性肿块；（5）两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一，甚至出现无脉征；（6）酷似心肌梗死，而心电图无特征性改变；（7）胸痛伴神经系统症状，如晕厥、偏瘫及意识障碍等。根据De-Bakey法可将主动脉夹层分为I、Ⅱ、Ⅲ型，I型夹层起自升主动脉，扩张至主动脉弓或远端；Ⅱ型夹层起自升主动脉，仅累及升主动脉；Ⅲ型夹层起自降主动脉，并向远端扩展。本例患者属于Ⅲ型主动脉夹层。发现疑似或确诊病例须积极治疗，并请心血管外科、介入治疗科等相关专家会诊，尽早确定治疗方案并尽快实施以达到预期治疗目标。并向患者及其家属交代好病情和注意事项。对DeBakeyⅢ型主动脉夹层，过去在急性期倾向于选择非手术治疗，非手术治疗无效或出现脏器缺血并发症时方采用开放手术。近年来随着介入技术的进展和器材的完善，介入方法治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层取得了令人瞩目的效果，并可部分取代开放手术。因此，目前的治疗策略趋向于以介入治疗为主的介入治疗、非手术治疗和开放手术的综合应用。总之，主动脉夹层的临床症状多种多样，病情较复杂，易出现误诊和漏诊。所以，对主动脉夹层的诊断和治疗应引起临床医生足够的重视。

案例来源：邢渊，张亚利，强红兵. 突发胸痛、胸闷、腹胀[J]. 中国全科医学， 2008，11（1B）： 134-135.