恶性高血压致急性胰腺梗死一例报道

恶性高血压（MHT）是一种高血压急症，多发生于青壮年，且起病急、进展快，患者预后差。虽然近年来对MHT的认识　不断提高，但MHT的发病率并未下降，年发病率为（0.80~0.94）/10万^［1］。心、脑、肾是MHT的常见靶器官，但MHT累及　胰腺导致胰腺梗死极为罕见，本文报道1例MHT致胰腺梗死　病例的诊断及治疗经过，以期为临床医生提供借鉴。

1　病例简介

患者，男，40岁，个体经营者。主因上腹痛13 d于2020-04-27入住河北省人民医院。既往4年前发现高血压，最高血压170/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未规律用药及监测血压。既往吸烟20年，约20支/d；饮酒10年，约40 g乙醇/d。自诉已戒烟、戒酒半年。患者母亲患高血压。

现病史：患者13 d前进食油腻食物后出现上腹痛，伴腹胀，进食后加重，化验白细胞计数（WBC）9.41×10⁹/L，中性粒细胞分数（N）81.5%，血红蛋白（Hb）113 g/L，血淀粉酶正常，给予“中药”治疗 3 d，无效；6 d 前仍腹痛，给予“消化酶” 治疗3 d，无效；3 d 前在本院急诊测血压 210/197 mmHg，Hb 109 g/L，肌酐（Cr）363 μmol/L，尿素氮（BUN）20.12 mmol/L，三酰甘油正常，急诊建议住院治疗，患者拒绝，自行离院；2 d 前测血压 210/175 mmHg，于本市中医院查尿蛋白（+++），尿隐血（++），肾脏超声：左肾 87 mm ×45 mm，右肾 92 mm×42 mm，给予“左旋氨氯地平及中药”口服，仍有腹痛，遂再次就诊于本院急诊，以“MHT、高血压肾病、肾衰竭、腹痛原因待查”收入院。

体格检查：体温 37 ℃，脉搏 97 次/min，呼吸 20 次/min，血压 202/138 mmHg，体质指数（BMI）26.5 kg/m2，腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝区叩击痛阳性，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常3 次/min，双下肢轻度水肿。

诊治经过：入院当天上腹痛，以剑突下及左上腹明显，血淀粉酶、三酰甘油正常。腹主动脉B超未见异常。胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。胸部CT：双肺斑片状影沿血管分布（图1）。胸腹部平扫CT（第1次）未见异常（图1）。心电图提示左心室高电压，外周血细胞形态学检查可见红细胞碎片2.2%。直接肾素307.3 μU/mL，血管紧张素Ⅱ65.63 ng/L，醛固酮768 ng/L，均明显升高。心脏超声：室间隔增厚，左心房扩大，肺动脉高压。眼底检查：高血压视网膜病变。针对高血压的治疗：先给予硝苯地平30 mg，1次/d口服，卡托普利12.5 mg，1次/12 h口服，血压波动于147~181/92~117 mmHg。入院第6天因Cr进一步升高，更换为厄贝沙坦150 mg，1次/12 h、马来酸左旋氨氯地平2.5 mg，1次/12 h口服降压，血压逐渐降至140/90 mmHg。针对肾功能：给予百令胶囊5粒，3次/d口服，患者尿量逐渐减少至少尿、无尿，给予血液滤过治疗。针对肺部炎性病变：给予莫西沙星0.4 g静脉滴注7 d，效果欠佳，考虑患者肺部炎性改变，不除外MHT所致靶器官损害，给予甲泼尼龙40 mg，1次/d，治疗3 d，患者肺部炎性反应减轻。针对腹痛的治疗：患者MHT出现肾、肺受累，腹痛不除外肠系膜血管血栓形成，因患者肾功能不全拒绝行腹部CT血管造影（CTA），给予罂粟碱30 mg，1 次/8 h 静脉滴注 8 d；依诺肝素 4 000 U，1 次/d，皮下注射 8 d，患者腹痛有减轻。入院第10 天患者进食肉食后腹痛加重，疼痛评分 7 分，复查腹部 CT（第 2 次）报告胰腺未见异常（经再次阅片发现胰头已有低密度）（图 2）。入院第 14 天患者自行外出进食牛肉后再次腹痛加重，疼痛评分7 分，复查胰腺 CT（第 3 次）：胰腺多发斑片状低密度影，胰腺体尾部脂肪间隙模糊，坏死性胰腺炎？（图 3）。按急性胰腺炎给予抑制胰酶分泌等治疗。患者仍有上腹痛，表现为以剑突下、左上腹为著，进食后加重，伴体质量减轻；腹痛发作时腹软，剑突下、左上腹仅轻压痛。入院第 22 天复查胰腺 CT（第 4 次）：胰腺低密度区域较前增多，原有范围增大，几乎累及整个胰腺（图 4）。全院会诊阅片观察患者胰腺 CT演变，胰腺实质内低密度从无到有，逐渐增大，但胰腺周围渗出很少，与常见急性重症胰腺炎表现不同，考虑患者不符合急性胰腺炎诊断，停用生长抑素、甲磺酸加贝酯，给予帕瑞昔布 40 mg，1 次/12 h 静脉滴注，地塞米松 10 mg静脉滴注1 次/d，共 3 d，患者腹痛缓解。入院第 27 天患者自行进食肉馅饺子后，腹痛加重，突发意识不清、呼之不应，呼吸脉搏微弱、四肢湿冷，上腹部膨隆，可触及包块，Hb 由 109 g/L 降至 59 g/L，考虑腹腔内血管出血，给予积极抢救，心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸。行腹部增强 CT（第 5 次）：全胰腺低密度区弥漫受累，胃体后壁见一巨大囊性包裹，低密度为主，散在片状高密度，考虑出血，最大横径 140 mm，胃腔受压；胰腺多发大小不等的低密度区，呈多囊性改变；低密度之间可见少量残存正常强化胰腺组织；脾胃之间低密度似与胰腺尾部相连；肝脾外缘、左膈下可见积液（图 5）。经血管活性药物维持血压、输血、持续床旁血液净化、空肠营养管肠内营养、抗炎等治疗，患者脱离呼吸机，面罩吸氧，无呼吸费力，意识清晰。入院第 36 天腹部增强 CT（第 6 次）+CTA+ 三维重建：原有脾胃之间囊性包裹区大小较前无变化，其中高密度减少，肝胃之间见多个大小不等囊性低密度（图 6）。肠系膜上、下动脉未见充盈缺损，脾动脉变细，被周围炎性包裹（图7）。患者体温逐渐升高至 38.5 ℃，呼吸急促，心率增快，行B 超引导下胸腔及左侧腹腔置管引流，胸腔引流液为渗出液，引流液培养（-），引流液淀粉酶 >1 000 U/L；左侧腹腔引流液为渗出液，引流液培养（-），引流液淀粉酶 >20 000 U/L。入院第 44 天外出行腹部增强 CT（第 7 次）：脾胃之间低密度区向腹腔下部增多，肝胃之间低密度区较前增大，胰腺内再次见高密度，考虑再次出血（图 8）。返回途中患者突然出现休克、意识障碍，给予心肺复苏，呼吸机辅助呼吸。入院第 45 天排暗红色血便 200 mL，考虑肠瘘。左侧腹腔引流液培养：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌。2020-06-26 入院第 59 天患者因脓毒症休克、多器官功能衰竭，宣告临床死亡。

2　讨论

MHT由VOLHARD等^［2］在1914年首次提出，临床上起病急、进展快，多发生于青壮年，常累及心、脑、肾等重要靶器官，表现为严重的高血压、心功能不全、高血压脑病甚至脑卒中、肾功能减退，舒张压常>130 mmHg。眼底检查常有视网膜出血、视乳头水肿等特征性提示。本例患者为青壮年男性，高血压病史4年，既往症状轻微，此次入院血压明显增高，舒张压>130 mmHg，同时出现了心、肾、眼受累，符合MHT诊断。

本例患者突出的临床表现是腹痛，面对患者的腹痛，一直未找到原因。患者入院第14天第3次腹部CT检查提示胰腺实质多发斑片状低密度，胰腺体尾部脂肪间隙模糊。临床医生容易依据惯性思维得出急性胰腺炎的诊断。但按照胰腺炎治疗后，患者仍然腹痛明显，治疗效果不理想。直至患者入院第22天第4次腹部CT检查后在全院多学科会诊时发现患者胰腺实质内低密度从无到有，逐渐增大，但胰腺周围渗出很少，与常见急性胰腺炎表现不同。笔者重新梳理了患者的发病过程。患者从门诊就诊至疾病后期均有腹痛表现。其腹痛有如下特点：（1）以剑突下、左上腹明显，进食后加重，伴体质量减轻；（2）腹痛发作时体征表现轻，腹软，剑突下、左上腹轻压痛；（3）随着腹痛加重，腹部CT检查结果从无到有出现胰腺实质多发低密度，而胰腺周围渗出不明显；（4）腹痛发作时血淀粉酶轻度升高，血钙正常，三酰甘油正常。以上特征不符合常规急性胰腺炎的发病特点。查阅文献，结合患者胰腺CT的动态变化，考虑患者符合急性胰腺梗死，早期胰腺就有边界较清的胰腺实质灶状坏死而胰周渗出不明显的特征^［3］。急性胰腺梗死临床主要表现为上腹部剧烈疼痛，可无或有轻度恶心、呕吐，腹胀不明显，腹痛发作时血、尿淀粉酶和血钙多正常。该患者与之相符，支持急性胰腺梗死诊断。随着病情进展，患者急性胰腺梗死合并腹腔内血管出血、感染，最终出现肠坏死、肠瘘、脓毒症休克、多脏器功能衰竭而死亡。显然，急性胰腺梗死是导致患者病情逐步恶化的关键环节。那么，本例患者急性胰腺梗死病因是什么？是否为MHT所致？MHT的靶器官多见于心、脑、肾、眼等，其损害的病理改变主要为血管内皮细胞损伤，纤维蛋白和血小板栓子阻塞小动脉，可见小动脉纤维素样坏死^［4］。笔者查阅文献鲜见有MHT致胰腺梗死的报道。BARCENAS等^［5］在1978年报道了42例MHT患者，7例合并胰腺坏死，其中5例死亡；提及MHT导致的胰腺损伤常是严重且致命的，3例行尸检发现胰腺实质脂肪坏死、动脉内膜增厚管腔狭窄，血管内血栓形成。该报道的描述符合胰腺梗死的病理变化，也符合MHT致靶器官损伤的病理改变，也许受当时条件所限，作者并没有阐明MHT致胰腺损伤的具体机制。

MHT可诱发血栓性微血管病（TMA）。TMA作为MHT的严重并发症之一，是以微血管内血栓形成致器官功能障碍为主要特征的临床病理综合征^［6-7］，大多病情危重，预后差。以TMA为病理特点的临床疾病很多，且多累及肾脏，其共同的发病中心环节是血管和毛细血管的内皮细胞损伤，进而出现小动脉、细动脉血栓形成、管壁增厚和管腔狭窄^［8］。目前MHT诱发的TMA的确切发病机制仍不明确。CLARK等^［9］认为肾素-血管紧张素系统的激活是导致血管内皮直接受损的主要原因。BENZ等［10］认为MHT损伤内皮细胞释放的组织蛋白酶激活了血小板，促使血小板黏附血管壁，随着剪切力增加，进一步加重了血小板的聚集与黏附，从而易形成微血栓，发生TMA。此患者外周血细胞中红细胞碎片增多，肾素、血管紧张素、醛固酮均明显增高，支持患者TMA发生。患者MHT致血流动力学不稳定，曾2次出现休克，进一步加重血管内皮损伤，导致脏器血管血栓形成、微血管病变。本例患者肠系膜上动脉CTA和腹部增强CT检查，未见大血管病变，未见血栓、栓子、动脉瘤等病变，支持胰腺梗死为微血管病变所致。MHT的靶器官损伤常见于脑、肾、眼等器官，累及胰腺者非常罕见。本例患者入院期间应用多种降压药物后高血压最终得到控制，但已出现了胰腺受累，考虑长期饮酒是此患者胰腺受累的另一诱因。酒精本身并不能导致胰腺损伤，但研究显示长期饮酒患者的胰腺对损伤刺激更加敏感［11］，胰腺更易受累。胰腺梗死一旦发生，应行胰腺坏死区的手术切除，围术期应使用血管扩张药及抗凝药物^［3］。值得警示的是，本例患者未能及时识别胰腺梗死，发现MHT致肺、肾、眼受累时，针对腹痛曾给予罂粟碱及依诺肝素，腹痛得到暂时性缓解，待临床发现胰腺梗死后患者已出现了胰腺广泛坏死，随之出现腹腔内血管出血、严重感染等而失去手术机会。

纵观本例患者的病情演变，急性胰腺梗死触发了患者病情恶化直至死亡的“扳机”，因此，早期识别胰腺梗死很重要。急性胰腺梗死典型表现为剧烈上腹痛，CT早期即可出现胰腺实质灶状坏死而胰腺周围渗出不明显，血淀粉酶及血钙一般正常。MHT可诱发TMA，可能是其导致胰腺梗死的机制。目前手术切除胰腺坏死区是胰腺梗死的治疗选择。本例患者后期出现腹腔内血管出血并感染、肠瘘等变化与急性重症胰腺炎殊途同归，治疗难度大，病死率高。希望通过对本例患者资料的分析，增加临床医生对MHT致急性胰腺梗死的认识，为临床工作提供借鉴。

案例来源：白云，王鼎鑫，孙延召，等. 恶性高血压致急性胰腺梗死一例报道［J］.中国全科医学，2022，25（23）：2942-2946.