腹绞痛、恶心、呕吐

1　病例简介

患儿，男，7岁，因反复腹部绞痛伴恶心、呕吐10月余于2009-02-24入院。患儿缘于2008年5月前无诱因出现腹部绞痛，以脐周明显，2~3 d发作1次，每次持续约1 h，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，无腹泻、黏液血便，无四肢躯干及皮肤皮疹，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无反酸、嗳气，无咳嗽、咳痰，无盗汗及午后低热，无关节疼痛，无畏寒、发热。先后在多家医院拟诊为“小儿再发性腹痛”，给予制酸、护胃、调节菌群、解痉等治疗后效果欠佳。为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。

自发病以来，患儿精神、食欲可，小便正常。近3个月来患儿出现大便干结，2~3 d排1次，呈羊粪样便，无黏液脓血便。体质量无明显改变。患儿系第1胎，足月顺产，按时接种各种疫苗。体质量约18.5 kg（7岁儿童正常体质量为22 kg）、身高109 cm（7岁儿童正常身高为119 cm）。既往体健，否认肝炎、结核等传染病及类似疾病接触史。无养宠物史。无手术史及输血史。否认遗传病史和家族类似疾病史。

体格检查：T 36.7℃，R 18次/min，P 96次/min，体质量18.5 kg，发育正常，营养一般，自动体位，慢性病容。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。齿龈无铅线。心、肺检查正常。腹部平软，全腹无固定轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，频率为1~2次/min，未闻及气过水声。其他体格检查均为阴性。

实验室检查：血、尿、便常规及肾功能正常，血糖、电解质、血清淀粉酶、乙型肝炎及丙型肝炎病毒标志物、全血微量元素、红细胞沉降率、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验结果等均在正常范围。多次大便聚虫卵、凝血三项、腹部B超、腹部透视、心电图、X线胸片、13C-尿素酶呼气试验、胃排空试验、小肠细菌过度生长试验均正常。肝功能示：血清碱性磷酸酶（AKP）293 U/L（正常参考值为53~130 U/L）。免疫球蛋白三项：免疫球蛋白G（IgG）6.3 g/L（正常参考值为8.0~14.5 g/L），免疫球蛋白A（IgA）0.9 g/L（正常参考值为1.1~2.8 g/L），免疫球蛋白M（IgM）0.6 g/L（正常参考值为0.7~1.9 g/L）。胃镜示：十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌阴性。肠镜示：回肠末端炎症，病理结果为黏膜慢性炎、黏膜下淋巴组织明显增生。入院诊断：腹痛（原因待查）。入院后给予制酸、保护胃肠黏膜、输液等处理，患儿腹痛无明显减轻。

2　讨论

2.1　第1次查房（2009-02-25）　住院医师：本例患儿临床特点如下：（1）7岁儿童，起病缓慢，病程长，约10个月。（2）主要表现为反复脐周绞痛、恶心、呕吐。（3）慢性病容。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。齿龈无铅线。腹部平软，全腹无固定轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音减弱，频率为1~2次/min，未闻及气过水声。（4）血、尿、便常规及肾功能正常，血清淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、全血微量元素、红细胞沉降率、PPD试验、13C-尿素酶呼气试验均正常，多次大便聚虫卵检查阴性。肝功能示：AKP增高。免疫球蛋白三项均偏低。（5）腹部B超显示肝、胆、脾、肾正常，腹部透视、心电图、X线胸片均正常。（6）胃镜示：十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌阴性；肠镜示：回肠末端炎症，病理结果为黏膜慢性炎，黏膜下淋巴组织明显增生。现患儿诊断腹痛原因不明，请上级医师指导。

主治医师：本例患儿符合小儿再发性腹痛（RAP）的诊断标准，目前国际公认的RAP的定义仍为最早由Apley等^［1］于1958年提出的，即发作性的腹痛、在接受检查的近12个月中，每月均有发生、至少连续3个月或更长时间，发作严重时可影响小儿正常的活动，而在发作间歇期表现正常。以RAP作为临床切入点进行分析，诊断考虑以下疾病。

（1）功能性再发性腹痛。腹痛多为痉挛性或绞痛性，可每日、每周、每月发作1~2次或数月发作1次，每次发作不超过1~3 h，可自行缓解。发作以晨起多见，常见空腹或进餐时突然加重，少有夜间疼而影响睡眠，发作时可伴有功能性及自主神经症状。本例患儿长期每周发生腹绞痛，伴恶心、呕吐，每次发作后自行缓解，目前实验室检查未发现明显异常。根据以上情况，患儿目前不能排除功能性再发性腹痛，建议做全消化道钡餐检查以排除器质性病变。（2）肠蛔虫症。本病常规有不固定腹痛、偏食，存在异食癖、恶心、呕吐等消化功能紊乱症状，有时出现全身过敏症状。往往有吐虫、排虫史，粪便能查找到虫卵，驱虫治疗有效，这些可协助诊断。本例患儿有不固定腹痛、恶心、呕吐等表现，不支持点有多次大便聚虫卵检查阴性，可基本排除本病。（3）慢性肠系膜淋巴结炎。本病86%发生于5~8岁儿童，57%为男性发病，常由结核引起，伴肠结核或结核性腹膜炎，有结核病接触史。主要表现为长期不规则低热、盗汗、食欲减退、消瘦、易疲劳、睡眠不安、情绪不稳等。局部胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，其中以腹痛最为常见。腹痛可为经常持续的轻度钝痛，但更多见的是阵发性疼痛，偶呈剧烈的疼痛发作，类似绞痛。腹痛多位于脐周或腹部深处，多在左上腹或右下腹，因此有被误诊为阑尾炎而做手术者。腹部触诊可发现典型的压痛点，常在右下腹相当于阑尾炎点处，或在左上腹内带相当于第2腰椎水平即肠系膜根处。有时可触到1个或多个肿大淋巴结，有压痛。可试用诊断性抗结核治疗，经过2~6周治疗后疗效明显可确诊本病。本例患儿长期有腹痛伴恶心、呕吐，无腹泻、便血，无发热、盗汗，X线胸片及肠镜检查未发现结核病灶，红细胞沉降率正常、PPD试验阴性，且无结核病人接触史，可基本排除此病。（4）儿胃十二指肠炎症。儿童消化疾病的症状、体征不如成人典型，常易误诊和漏诊。临床上反复出现腹痛、腹胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐或黑便等症状，及时行胃镜检查及幽门螺杆菌检测可早期诊断及治疗。本例患儿有长期腹痛、恶心、呕吐，胃镜提示：十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌阴性，经正规系统治疗后，腹痛无好转。根据以上情况，可基本排除本病。（5）慢性末端回肠炎。本病男女均可发病，但多见于青壮年男性，起病缓慢，病程较长，临床表现有腹痛、腹泻、便秘、大便不规则、便血和黑便、右下腹压痛。少数出现便血、贫血、吸收不良综合征。腹平软，右下腹轻压痛，但无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃。根据肠镜检查及病理学检查可明确诊断。本例患儿有长期腹痛、便秘、恶心、呕吐，肠镜示：回肠末端炎症，病理结果为黏膜慢性炎，黏膜下淋巴组织明显增生。患儿腹痛不能完全用慢性末端回肠炎解释，不支持点有：患儿的腹痛呈阵发性绞痛；腹痛与体征不相对称，无固定压痛；经调节菌群、增强回盲部功能、抗炎调节免疫等三联治疗后无好转。

主任医师：同意主治医师的分析，但认为目前诊断还需排除以下疾病。（1）腹型过敏性紫癜。本病多见于儿童与青少年，男性多于女性。本病多发生于上呼吸道或胃肠道感染或进食某些食物之后。绝大部分病人都有皮肤症状，腹部症状也多见，且后者可作为首发症状出现。疼痛常为发作性绞痛或钝痛，甚至剧痛，部位常不固定，多在左、右下腹或脐周，有时遍及全腹，每次发作多持续1~2 h，少有超过1 d的。常伴有恶心、呕吐、腹泻，有时有便血或血尿。临床上出现的腹痛部位不固定；每次发作时腹部症状与体征的表现不一致，腹肌紧张及强直不如腹痛、腹泻明显；多数病例伴有相当明显的腹泻；此外，约半数病例血中嗜酸粒细胞增多。本例患儿有间歇性腹痛、恶心、呕吐，与腹型过敏性紫癜有类似表现，但其无腹泻表现，无关节疼痛及出血性皮肤皮疹，尿常规正常，无血尿，外周血无嗜酸粒细胞增高，故基本排除腹型过敏性紫癜。（2）血卟啉病。本病多发于20~40岁的女性，有家族史，皮肤、腹部、神经系统病变是血卟啉病的三大症状群。大部分患者的发病有明显的诱因，如感染、药物、精神刺激、妊娠、月经失调、饮酒等。主要临床表现为腹痛，常为绞痛、胀痛或刀割样疼痛，阵发性加剧，反复发作，部位不固定，多为脐周，亦可为全腹，持续数小时至数日，少数达数周，间歇期几十分钟至数月。少数患者有精神异常，尿卟啉定性试验阳性。本例患儿有腹痛、恶心、呕吐，与急性血卟啉病引起的腹痛有类似表现，但本例为男性患儿，年龄太小，无皮肤改变，无精神异常，与急性血卟啉病特点不符，但还是建议做尿卟胆原试验以排除此诊断。（3）小儿腹型癫痫。腹型癫痫是一种较少见的癫痫临床类型，是由各种原因引起的间脑（主要是丘脑下部发作性功能紊乱。临床表现为突然起病，迅速自然终止。但反复多次再发，每次发作症状出现基本相同，未见意识障碍与抽搐，发作后小儿照常玩耍如正常人。除有脐周或上下腹部发作性剧烈疼痛外，常伴以反复出现的自主神经性发作。通过胃镜、胃肠道钡餐造影、肝胆B超、肝肾功能、血常规、尿常规、粪常规等检查排除了其他内脏疾病所致的腹痛。诊断标准参照冯应琨^［2］提出的典型病史：复发性上腹部、脐周或下腹剧痛、每次发作症状出现基本相同，来去突然，间歇期正常；抗癫痫药治疗的疗效高；排除了腹腔疾患引起的误诊，如急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠痉挛、小儿胃溃疡病；脑电图显示高波幅4~5 Hz θ波及2~3 Hz高幅δ波阵发或爆发活动，高幅尖慢、棘慢发作波发放，过度呼吸或睡眠活化激化癫痫放电。本例患儿症状及体征与小儿腹型癫痫有类似表现，无自主神经紊乱，建议做动态脑电图检查以排除此病。

总之，目前患儿诊断未明，重点考虑功能性再发性腹痛和器质性腹痛（小儿腹型癫痫、血卟啉病）。可给予双歧三联活菌胶囊调节菌群、六味能消丸增强回盲部功能、巴柳氮钠颗粒抗炎调节免疫反应及营养支持治疗，并建议行动态脑电图、颅脑MRI、腹部彩超、全消化道钡餐、全腹部CT检查及尿卟胆原试验，以尽快明确诊断。

2.2　第2次查房（2009-03-05）　主治医师：给予双歧三联活菌胶囊调节菌群、六味能消丸增强回盲部功能、巴柳氮钠颗粒抗炎调节免疫反应等治疗1周后，患儿腹痛无好转。遵上级医师指示行各项检查，尿卟胆原试验阴性；全腹部CT检查示肝、胆、胰、肾未见明显异常；腹部彩超示肠系膜动、静脉及下腔静脉血管无异常，肝、胆、脾、肾正常，未见腹腔淋巴结肿大；颅脑MRI及动态脑电图检查未发现明显异常；全消化道钡餐检查提示十二指肠球炎、小肠功能轻度紊乱、回肠末端炎。另外，向患儿家属询问病史发现患儿平常最喜爱玩塑料玩具，不知这条线索是否对诊断疾病有帮助？

主任医师：患儿行调节菌群、增强回盲部功能、抗炎、调节免疫反应等治疗后未见明显好转，且上述检查结果基本可排除功能性再发性腹痛、小儿腹型癫痫、血卟啉病，故需考虑其他诊断。主治医师发现患儿多年玩塑料玩具，这点很值得注意，需考虑是否存在重金属中毒。建议急查血重金属含量以排除重金属中毒的可能。暂时继续用原方案治疗。

2.3　第3次查房（2009-03-12）　住院医师：查血重金属含量，只有血铅水平升高，用无火焰原子吸收法两次查血铅水平均>220.6 μg/L（正常参考值<100 μg/L）。患儿是否能诊断为儿童铅中毒？

主任医师：铅中毒患儿临床上常见症状为口内有金属味、流涎、呕吐、食欲不振、上腹部胀闷、不适、腹部隐痛和便秘，少数患儿以腹绞痛发作和麻痹性肠梗阻为首发症状，腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛，伴阵发性加重，每次发作数分钟至数小时^［3］。四肢末端感觉减退，可出现铅麻痹。铅毒性脑病时出现剧烈头痛、惊厥，甚至昏迷。检查时，腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减弱。本例为男性患儿，玩塑料玩具多年，有铅中毒的4大表现：消化系统症状（有腹痛，以脐周明显，呈阵发性绞痛，腹痛与体征不对称，腹部无固定压痛，恶心、呕吐、便秘）、骨骼系统症状（血清AKP增高提示骨骼发育不良）、免疫功能异常（血免疫球蛋白三项偏低，提示细胞免疫功能低下）、生长发育迟缓（身高偏矮，体质量偏低），且血铅水平明显增高，可明确诊断为儿童铅中毒。

主治医师：铅中毒的机制、临床表现、诊断标准、治疗及预后情况如何？

主任医师：国内研究证实，儿童血铅在100 μg/L以上的中等水平的铅暴露可影响儿童的智力发育和身心健康^［4-5］。高血铅中毒对儿童健康的影响已引起社会、家庭的高度关注，但血铅在30~99 μg/L的低水平铅暴露的亚铅中毒状态对学龄儿童健康的影响易被人们忽视或误诊。环境中的铅尘是儿童铅中毒的主要来源^［6］，其次是低收入、接触儿童玩具^［7］、旧城改造等增加了儿童铅中毒机会。铅主要通过呼吸道、消化道进入人体，铅对全身各系统和器官均有毒性作用。主要累及神经、造血、消化系统及肾脏，对儿童的免疫及生长发育也有一定影响。（1）损害神经系统，引起末梢神经炎，干扰神经功能，使神经传导速度减慢，造成行为、意识及神经效应改变，导致运动、感觉异常，闪电样疼痛，进而发展到感觉减退和肢体无力，甚至造成周围神经麻痹。（2）损害骨髓造血系统，干扰血红蛋白合成，引起贫血，多为低色素正常红细胞型贫血。（3）消化道症状包括口内有金属味，流涎、呕吐，食欲不振，肝大，腹部隐痛和便秘。不明原因腹痛常是儿童铅中毒的早期表现之一^［8］。轻者表现为一般消化道症状，中至重者出现铅绞痛，铅绞痛发作前常有顽固性便秘作为先兆，绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性绞痛，伴阵发性加重，每次发作数分钟至数小时。体格检查时，患儿腹部平坦柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减少。（4）骨骼是铅毒性的重要靶系统，铅一方面通过损伤内分泌器官而间接影响骨功能和骨矿物代谢的调节能力，另一方面通过毒化细胞、干扰基本细胞过程和酶功能、改变成骨细胞-破骨细胞耦联关系并影响钙的吸收，使系统从而直接干扰骨细胞的功能。铅主要是储存在骨骼和牙齿当中，表现为骨质疏松或变形，导致佝偻病的形成、乳齿发育迟缓和齿龈铅线。（5）选择性损害视杆细胞的功能和与此有关的暗适应能力，影响视网膜的结构和功能，产生视觉病理改变，如弱视、夜盲、视神经炎、视神经炎萎缩、眼肌麻痹、失眠等。（6）影响生长激素、促甲状腺素的分泌和代谢活动，造成儿童体格生长、发育障碍（包括身高、体质量和胸围的发育）^［9］，血铅增加100 μg/L，儿童身高少长1.3 cm。（7）影响儿童免疫功能，铅通过干扰儿童的细胞免疫、体液免疫、巨噬细胞及红细胞的功能等方面影响儿童的免疫功能^［8］，使儿童出现反复感染，尤其是消化道和呼吸道感染。

铅中毒的诊断参照2006年我国卫生部印发的《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》的通知（卫妇社发［2006］51号）标准：儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。高铅血症标准：连续两次静脉血铅水平为100~199 μg/L；铅中毒：连续两次静脉血铅水平≥200 μg/L。并依据血铅水平将铅中毒分为轻、中、重度铅中毒，轻度铅中毒：血铅水平为200~249 μg/L；中度铅中毒：血铅水平为250~449 μg/L；重度铅中毒：血铅水平≥450 μg/L。儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状，如腹隐痛、便秘、贫血、多动、易冲动等；血铅≥700 μg/L时，可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病表现。美国疾病预防控制中心（CDC）将血铅水平分为5级：Ⅰ级，血铅<100 μg/L；Ⅱ-A级，血铅100~149 μg/L；Ⅱ-B级，血铅150~199 μg/L；Ⅲ级，血铅200~499 μg/L；Ⅳ级，血铅500~699 μg/L；Ⅴ级，血铅≥700 μg/L。其中，Ⅰ级是目前认为相对安全的血铅水平，而Ⅱ~Ⅴ级则属于不同程度的铅中毒。

儿童高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。医务人员应在处理过程中遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则，帮助寻找铅污染源，并告知儿童监护人尽快脱离铅污染源；针对不同情况进行卫生指导，提出营养干预意见；对铅中毒儿童及时给予恰当的治疗。高铅血症处理原则：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；轻度铅中毒处理原则：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；中度和重度铅中毒处理原则：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预，驱铅治疗。驱铅治疗首选二巯丁二酸（DMSA）^［10］，剂量为350 mg·m^-2·次^-1或10 mg·kg^-1·d^-1，3次/d口服，连续5 d，继而改为2次/d给药，剂量不变，连续14 d。每个疗程共计19 d。

3　体会

本例患儿最后诊断为儿童铅中毒，其家属要求回当地医院驱铅治疗，随访至今，未见上述症状复发。

通过诊治此病例，我们总结以下体会：（1）临床上对有不明原因的腹绞痛、恶心、呕吐等症状的患儿，在常规排除胃十二指肠炎症、肠蛔虫症、胆胰疾病、腹型过敏性紫癜、小儿腹型癫痫时，应详细追问病史了解其是否有铅接触史，要考虑是否存在铅中毒的可能，及时行血铅水平检查可做到早确诊、早治疗；（2）医生应熟悉铅中毒的临床表现，对于腹痛、恶心、呕吐的患儿，不要轻易下功能性腹痛的诊断，应尽可能地寻找病因；认真仔细询问病史和查体，特别是儿童铅中毒的诊断，不能相信全血微量元素检测结果，一定要到专科医院检测，以免造成误诊和漏诊。

案例来源：陈叶青，周国华，周红宇，等.腹绞痛、恶心 、呕吐［J］.中国全科医学，2009，12（20）：1875-1877.