全科医生在临床中经常会碰到因不适症状反复就诊检查的患者，所做的检查和检验未发现任何疾病可以解释患者的症状，这类患者的症状为难以解释的症状（MUS）。反复就医给患者造成痛苦以及时间及经济的浪费，从而造成医疗资源的浪费，给全科医生的应诊带来巨大的挑战和受挫感。本文用1个病例的就诊管理经过介绍全科医生在接诊患者时，如何运用4P模型在生物-心理-社会3个层面探索患者症状的成因，如何与患者共同管理症状，提高患者的生活质量，做到全人照顾。
患者，男，23岁，未婚。因“全身肌肉不自主跳动2个月”于2019-07-13就诊于香港大学深圳医院全科门诊。就诊前2个月无明显诱因出现眼睑肌肉跳动，外院就诊，眼部检查未见明显异常，后逐渐出现全身肌肉不自主跳动，安静时感觉明显。同时下肢麻胀感，有心悸，感觉晨起时心跳快，出汗多，有时腹胀、稀便。自己感觉体质量下降。追问病史最近半年感觉气促，发作性的呼吸困难。发病以来食欲基本正常，小便正常，睡眠差，入睡困难，多梦。1个月前在体检机构全身体检，结果未见异常。半个月前在外院进行颅脑磁共振成像（MRI）、心电图检查未见明显异常。经常因身体不适就诊于不同医院。既往史：到医院就诊时血压会升高，平时自测血压正常。半年前动态血压监测显示一天中偶有血压升高，全天平均血压123/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。2014年诊断“花斑癣”，2017年体检发现脂肪肝，2018年2月体检便隐血阳性，胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎。个人史：从小和爷爷、奶奶生活在一起，读小学时回到父母身边，中专毕业，5年前来深圳，电商个体工作，无吸烟、饮酒嗜好。平时没有什么爱好。家族史：无遗传性疾病及精神疾病家族史。查体：血压174/95 mmHg，心率103次/min，语速快，紧张面容，全身皮肤未见皮疹，未见明显肌肉跳动，甲状腺触及肿大，无压痛，心肺听诊未见异常，腹部查体未见异常，双侧肢体感觉对称，肌力正常。
甲状腺功能亢进？血压升高、嗜铬细胞瘤？肌肉神经系统疾病？电解质异常？睡眠障碍。
初次就诊予血常规、红细胞沉降率（ESR）、甲状腺功能、血电解质等检查，肾上腺彩超检查。给予患者盐酸普萘洛尔（propranolol，江苏亚邦药业集团股份有限公司，药品批号E181016）10 mg，3次/d治疗，预约1周后带检查及上月体检结果复诊。
1周后复诊，自诉全身肌肉跳动有所缓解。上次检验结果未见异常，肾上腺彩超未见异常。患者带来上月体检结果未见明显异常。既往动态血压监测显示偶有血压升高，不足以诊断为高血压。心脏彩超未见异常。半个月前颅脑MRI及心电图正常。回顾患者在本院的就诊记录，2014—2017年就诊16次。患者因不同的问题和主诉就诊于不同的科室，所有检验及检查未见明显异常，包括胃镜、颅脑MRI检查。2018年因呃逆4个月再次就诊全科，考虑胃肠功能紊乱。2019年3月因双侧下腹部酸胀感就诊全科，医生考虑为肌肉疼痛。2019年3月因腰部酸胀，勃起变差，入睡差，中医科就诊3次，服用中药治疗。本次因全身肌肉跳动2个月就诊，根据病史、查体及检查结果，目前暂不考虑患者有严重的生理性疾病，暂时排除甲状腺功能异常、电解质异常及神经系统疾病等躯体疾病。没有疾病可以解释患者全身肌肉跳动的症状，但此症状确实给患者带来精神及身体的痛苦。全科医生如何管理这类MUS患者？
3.1 4P模式是什么？4P模式［1］是全科医生照顾有心理问题的患者时采取的一种问诊及干预的框架式模式，较生物-心理-社会模型更加综合和精确，将患者的症状和问题按3个维度（生物-心理-社会）、4个因素（易患、诱发、维持、保护）加以分类及定位，医生可以根据4P模型采集病史，不容易遗漏，同时提示医生可以进行有效环节的干预。4个因素［2］如下：（1）易患因素（predisposing，Whyme?）：患者容易有目前症状的特征，比如家族史、基因、疾病及精神疾病家族史、慢性社会压力等；（2）诱发因素（precipitaying，Whynow?）：比如目前身体的不适症状、诱发事件及现患疾病等；（3）维持因素（perpetuating，Whydoseitcountious?）：症状持续的因素：比如症状的严重性，多个伴随症状及无法改变的担心及习得性获益等；（4）保护因素（protection，WhatcanIrelyon?）：患者的优势，恢复力和可以获得的支持资源等（见表1）。
3.2 该患者 4P 模式下采集的信息 在4P模式下，可以从生物-心理-社会3个维度，从症状、情绪的易患、诱发、维持及保护因素系统地询问患者的病史及症状形成的原因：患者是汕头人，父母辈一家到广州，有两个哥哥及一个妹妹，父母文化程度不高，经济情况一般，患者从小和爷爷、奶奶生活在一起，从小身体“不好”，一生病就输液，爷爷、奶奶经常说其身体弱，又经常说用药多对身体伤害大，从小就有“体质差”的标签。读小学时回到父母身边，和父亲很少沟通，初中毕业考上中专，毕业后想来深圳发展，父母不同意，5年前赌气离开家，在深圳网上卖手机产品，可以自己养活自己，在深圳合租居住，5年没有回过家，很少和家人联系，偶尔和爷爷、奶奶联系。朋友少，没有女朋友，没有兴趣爱好，社交活动少。最近半年爷爷、奶奶陆续生病住院，自己朋友的父母生病，加上最近生意不好，感觉自己身体不适，担心自己得了大病，到处看医生，体检、检查，多次检查未发现异常，但自己症状在加重，开始是眼皮跳，目前全身肌肉跳动、心悸，影响到生活和工作，直到来全科门诊就诊。本例患者的4P模式见表2。
3.3 4P 模式下寻找干预措施 全科医生的理念是全人照顾及综合性照顾，要兼顾患者的生物、心理及社会问题。4P模式可以让全科医生系统地了解患者情绪及症状出现的生物原因、心理原因及社会原因，易解释症状，让患者了解自己症状的成因，从而可以有效地管理症状，改善预后。该患者从小贴上“身体差”的标签，和“服药对身体有害”的观念。从小不在父母身边，和父母没有沟通，加上5年前家人不同意其来深圳，赌气离开家没有再和家人联系，这些均是其易患因素。最近由于家人及朋友的生病住院，自己的生意不好，身体出现不适，出现焦虑情绪，不停地看医生、检查，没有查出异常，更加担心自己的身体有问题，这些加重及维持了目前的症状。根据患者的特点，在采集病史中积极倾听患者的表达，不时地表达对患者的同理，了解症状背后的问题、家庭及社会因素。解释情绪和身体不适的关系，告诉患者身体和情绪的相互作用，目前的所有临床检查没有发现有身体疾病导致全身肌肉跳动的症状。可能和自己的担心、焦虑有关。告诉患者全科医生会一直跟进其身体问题，如果有新的症状出现或症状加重会进行必要的检查，确保不要漏诊身体疾病。患者在了解了情绪和身体会相互影响的可能后，接受自己的身体不适可能是焦虑问题。在这个基础上征求其意见，进行宗氏焦虑抑郁量表的评估，结果显示患者有中度焦虑及轻度抑郁。在患者同意的情况下，处方服用文拉法辛（venlafaxine，惠氏制药有限公司，药品批号AG6898A）75 mg，1次/d治疗。同时予患者低密度的非正式的心理干预治疗，比如心理健康教育、深呼吸及肌肉的渐进式放松，睡眠卫生、建议其和家人多沟通。预约1周后复诊。
服药1周后2019-07-24复诊，患者面带笑容，自诉症状明显改善、睡眠有改善，全身肌肉跳动没有发生。进行简短的认知行为干预，预约2周后复诊。到目前为止患者复诊7次，无明显肌肉跳动，偶有胸闷，睡眠正常，能正常从事工作，和家人逐渐有交流。
在全科的临床工作中，经常会碰到 MUS 患者，照顾这类患者时，在建立良好医患关系基础上，用 4P 模型有系统地采集病史，可以探索患者症状的成因，理解患者的症状，发现有效的干预环节，到达全人照顾的目的。4P 模式可以提高全科医生看诊及照顾有心理问题患者的能力。
案例来源：刘瑞红，陈志远，黄志威.从一例全身肌肉跳动患者谈全科医生4P问诊模式下的全人照顾［J］.中国全科医学，2020，23（5）：620-622.
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