1例服用阿司匹林致痛风发作的案例分析

痛风是一种因嘌呤代谢障碍，又称“高尿酸血症”，属于关节炎的一种，又称为代谢性关节炎。是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引致的组织损伤的一组疾病。分布于世界各地，受种族、饮食、饮酒、职业、环境和教育程度等多因素的影响。欧美地区痛风的患病率为0.2~1.7%。在我国近年来发病率呈上升的趋势，我国普通人群患病率为1.14%，台湾和青岛地区是痛风的高发区。痛风的发生与性别或年龄相关，多见于老年人，占90%，发病高峰年龄为40~50岁，男性高于女性。近日笔者查房发现阿司匹林致痛风发作患者，并对治疗措施进行了干预。

1　病情及诊疗概况

患者男、51岁、藏族、农民、身高168 cm、体重63 kg。于1天前（2016年5月1日凌晨12点）在睡眠中因头痛醒来，感恶心，无呕吐，伴左侧肢体无力麻木，头部胀痛以前额部为剧，能忍，无头晕，无意识不清，无肢体抽搐，无口齿含糊，无大小便障碍，前往当地医院路上呕吐1次，为胃内容物，量中，无呕血及咖啡色物，当地头颅CT示右颞顶叶低密度灶。为求进一步治疗，遂来我院完善头颅磁共振检查，诊断“脑梗塞”明确，予“阿司匹林肠溶片100 mg口服，瑞舒伐他汀钙片10 mg口服，桂哌齐特针320 mg静滴，天麻素针600 mg静滴”等治疗后，症状未见缓解，收住入院。

入院后查体：T 37.4 ℃，R 18次/分，HR 82次/分，BP 139/84 mmHg。头颅MRI+DWI阅片：右颞、岛、顶叶新近梗塞。既往有“心脏病”史多年，活动后感胸闷胸痛不适，曾服用“卡托普利，普罗帕酮”治疗，现已停用。有“胃溃疡”史约2年，曾服用“替普瑞酮”治疗，复查胃镜较前有所好转，已停用。有“痛风”史多年，曾服用“秋水仙碱，塞来昔布”治疗，现痛风发作时，常服塞来昔布，但服药不规则。初步诊断：1.脑梗塞；2.心房颤动？3.痛风。

入院后根据发病情况、既往史、查体、外院CT及我院磁共振检查，脑梗塞诊断明确。治疗上予阿司匹林100 mg抗血小板聚集，瑞舒伐他汀10 mg稳定斑块，奥美拉唑钠40 mg、硫糖铝混悬液10 mL护胃，胞磷胆碱0.5 g、丁苯酞0.2 g营养神经，及补钾等，待完善相关检查，进一步调整治疗方案。指南［1］指出，缺血性脑卒中患者急性期的阿司匹林推荐剂量为150~300 mg/d，但由于患者既往有胃溃疡史，为减少出血风险，暂给予阿司匹林100 mg治疗。予奥美拉唑联合硫糖铝加强护胃，同时补充电解质。胞磷胆碱和丁苯酞是指南认为可以用于脑梗塞的神经营养药，前者可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，后者可改善神经功能缺损和生活评分。

考虑到患者既往有心脏病基础，为防止病情进一步加重，阿司匹林剂量调整为200 mg QD，同时加用替普瑞酮护胃治疗。由于今日阿司匹林加量，更应严密观察有无腹痛、黑便等提示出血的征象，并注意有无痛风发作。

今日（5月3日）查房，自诉昨晚左足背疼痛，现偶有胸闷、气促，活动后明显，头痛较前好转。查体见左足背红肿热痛，余无殊，及给予5 mg地塞米松临时静推后疼痛好转。目前痛风发作，建议其可考虑换用氯吡格雷，但家属表示有一定的经济困难。治疗上加用华法林2.5 mg QD和秋水仙碱0.5 mg Q2H，阿司匹林剂量调整为100 mg QD，余药物治疗方案不变。

于5月5日查房，诉左足背疼痛减轻，查体红肿热痛好转。治疗上停用秋水仙碱，余药物治疗方案不变。经治疗后病情稳定，明显好转，予复查、出院带药，准予后天出院。

2　阿司匹林致痛风发作的探讨

阿司匹林又名乙酰水杨酸，始用于1899年，是应用最早、最广、最普通的解热镇痛药，具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集等多方面的药理作用。特别是作为有效的抗血小板聚集剂，用于预防心肌梗死、动脉血栓，治疗缺血性脑卒中、缺血性心脏病等血栓性疾病，发挥了重要作用。但是显著的胃肠道反应、诱发哮喘、致血象异常等副作用［2］，对临床医生的抗血小板治疗决策或多或少产生了一定影响。

阿司匹林口服吸收后，迅速降解为水杨酸，水杨酸部分经肝脏代谢后，与水杨酰尿酸、水杨酚葡糖苷酸、水杨酰葡糖苷酸等代谢产物主要经肾脏排出。由于水杨酸及代谢产物均为酸性，可竞争肾小管对其他酸性物质的清除。如竞争抑制尿酸的排泄，可引起血尿酸升高，导致痛风发作。从吴东海［3］的分析资料可以看出，阿司匹林对尿酸的影响呈现剂量相关，小剂量的阿司匹林会抑制尿酸排泄，大剂量反而促进尿酸排泄，虽然文中并未给出具体划分阿司匹林剂量大小的范围，但是显然服用阿司匹林100 mg会抑制尿酸的排泄。国外学者最新的研究资料显示［4］，痛风患者连服2天小剂量（≤325 mg/天）的阿司匹林，痛风的复发率显著增加；若服用剂量≤100 mg/天，则复发率进一步增加。本患者既往有痛风病史，入院后先后给予阿司匹林（100 mg）2天和（200 mg）2天，后出现痛风发作。结合上述文献资料，认为服用阿司匹林是导致痛风发作的原因。

3　小结

阿司匹林和氯吡格雷是目前国内用于防治心脑血管疾病最主要的两个抗血小板药物。伴有痛风的缺血性脑卒中患者，由于阿司匹林可导致痛风复发，作为长期的二级预防，似乎选择氯吡格雷抗血小板更为合理。但是，氯吡格雷的价格昂贵，不少病人不得不放弃使用。于是，对于那些伴有痛风又选用阿司匹林抗血小板的缺血性脑卒中患者，建议用药期间加强尿酸监测，或同时给予降尿酸治疗，可减少痛风复发的机会。

文献来源：谢成钧 .1 例服用阿司匹林致痛风发作的案例分析 ［J］. 世界最新医学信息文摘，2017，17（68）：184.