我国全科医学起步较晚，经过转岗培训后，社区全科医生如何在患者医疗服务中应用医学理论体系及提高全科医生临床诊疗能力，目前国内基层医院尚未有可推广的模式。北京交通大学社区卫生服务中心自2018年7月，基于远程教学系统，由美国资深华裔全科医生、精神心理医生远程带教及会诊，通过真实的患者，从生物、心理、社会3个维度训练基层全科医生的诊疗思维，改变原有纯生物学干预模式，作为基层全科医生继续医学项目，深入落实全科医学理论教学内容和全科医生诊疗能力建设。
1977年，精神病学家GeorgeEngel提出“生物-心理-社会”医学模式，将心理和社会变量作为躯体疾病和精神疾病至关重要的决定因素，鼓励临床医师观察社会环境相关的生物化学和形态学改变与情绪模式、审核目标、对待疾病的态度之间的关系［1］。GeorgeEngel促使医师在生物-心理-社会方面评估患者，从而有效地理解和处理临床问题。
本文中，全科医生从生物-心理-社会3个维度对患者进行了完整评估，并基于循证实践给予干预方案：生物因素包括详细病史资料、遗传以及影响生理功能的健康行为（比如饮食、睡眠、锻炼等）；心理因素对其情绪状态、期望、人格特点等进行评估；社会因素评估了近期压力事件、医疗服务可及程度、社会支持资源等。这些因素均与患者的健康和疾病管理相关。
患者，女，31岁，已婚，硕士学历，职业为高校心理咨询师。以“月经不规律13年，甲状腺癌术后6个月，想了解如何全面治疗”为主诉于2018-12-07至北京交通大学社区卫生服务中心医疗之家就诊，进行家庭医生签约，以后至少每个月来诊一次。
现病史：患者于2018年5月体检发现甲状腺左叶一2 cm×2 cm质硬肿物，边界不清，随吞咽上下活动。体型高大、偏胖。自18岁起经常出现月经紊乱，有时2、3个月来一次月经。超声检查示：甲状腺左侧叶中部腹侧探及大小25 cm×13 cm×9 cm稍低回声结节，纵横比≥1，边界欠清，形状欠规则，回声不均匀。边缘可见多发低回声钙化，前方紧贴包膜，局部外凸，余腺体回声均匀，彩色多普勒血流图（CDFI）显示腺体内血流正常，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。超声诊断：甲状腺左侧叶结节考虑TIRADS-WM4C类。术前实验室检查：促甲状腺激素（TSH）3.89 μU/mL（参考范围：0.27~4.20 μU/mL），游离甲状腺素（FT4）18 pmol/L（参考范围：12~22 pmol/L）。血尿常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。于2018-07-12在威海市某三级甲等医院行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+喉返神经探查术。病理示：（左叶及峡部）（右叶）甲状腺乳头状癌。肿瘤大小分别为2.2 cm×1.2 cm×1.0 cm，0.10 cm×0.05 cm×0.05 cm，前者癌组织侵及被膜。单送“中央区”淋巴结内见癌转移5/10。术后低碘饮食，3周后复查游离三碘甲腺原氨酸（FT3）1.5 pmol/L（参考范围：3.1~6.8 pmol/L）↓，FT4 2 pmol/L↓，TSH 100.00 μU/mL↑。术后5周，于2018-08-10入院拟行131I治疗。入院检查，心电图示窦性心动过缓、T波改变。实验室检查示：中性粒细胞分数0.79（参考范围：0.40~0.75）↑，淋巴细胞分数0.12（参考范围：0.20~0.50）↓，丙氨酸氨基转移酶60 U/L（参考范围：0~49 U/L）↑。予以左甲状腺素钠片（雷替斯）75 μg/d，晨起空腹服用，该药长期服用。2018-09-10复查甲状腺功能示FT3 3.8 pmol/L，FT4 14 pmol/L，TSH 100.00 μU/mL↑；2018-11-02复查甲状腺功能示FT3 4.6 pmol/L，FT4 16 pmol/L，TSH 30.85 μU/mL↑；2018-11-11再次入院进行131I治疗。治疗4 d后行全身前后位、后前位扫描，全身显示良好，颈部甲状腺床可见大量放射性摄取灶，余未见明显异常摄取灶。出院诊断“甲状腺癌术后；继发性甲状腺功能减退”，嘱患者定期复查，5个月后考虑进行第二次131I治疗。本次出院后，调整左甲状腺素钠片175 μg/d，晨起空腹服用。患者自次术后，精神状态一般，食欲尚可，体质量增加近10 kg。睡眠欠佳，入睡困难。甲状腺癌术后自觉记忆力明显减退。二便无明显异常。患者于2019-04-19就诊当地某三级甲等医院内分泌科，葡萄糖耐量试验2 h血糖：12.5 mmol/L（参考范围：<7.8 mmol/L）↑，空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素及C肽检查正常，诊断糖尿病，处方贝那鲁肽注射液［2.1 mg：4.2 mg（42 000 U）］：早餐前和晚餐前分别注射5 U；吡格列酮二甲双胍片（规格15 mg/500 mg）：于早餐后和晚餐后分别服用1片。
一般情况：身高170 cm，体质量77 kg，体质指数（BMI）26.6 kg/m2。体格检查及神经系统检查未见明显异常。
既往史：10岁时因经常感冒，切除扁桃体。2017年性激素检查提示，睾酮2.29 nmol/L（参考范围：0.29~1.67 nmol/L）↑，黄体生成素（LH）21.4 U/L（参考范围：2.4~12.6 U/L，卵泡期）↑、促卵泡生成素（FSH）5.4 U/L（参考范围：3.5~12.5 U/L）、雌二醇5.4 U/L（参考范围：3.5~12.5 U/L，卵泡期）。盆腔B超检查：双侧卵巢可探及多个小囊性无回声区，未探及优势卵泡回声。诊断多囊卵巢综合征（PCOS）。
个人史：7岁时，父母离异，随母亲长大。青春期后开始变胖。15岁月经初潮，经期一般持续3 d，量少，月经周期30 d左右。读大学后，出现月经周期不规则，无痛经。结婚2年，两地分居，1个月见一次面，未避孕，至今未孕。否认吸烟、饮酒史及毒品接触史。
家族史：母亲性格固执，爱干净，从事会计工作。母亲年轻时，月经不规律，周期2~4个月，有时1年来2~3次，无法预计经期。
患者母亲体弱，妊娠期免疫力低，月经周期不规律，有时1年来2~3次。母亲在整个妊娠期好像处于感冒状态。患者出生后体弱，小学阶段经常感冒，10岁切除扁桃体，15岁初潮，经期一般持续3 d，量少。
青春期后，患者体型发育健壮，与一般女性相比体型较壮，父亲及姑姑均比较高大。月经是否规律与环境变化有明显关系，如外出上大学前两年、工作地点在不同城市变换、出差时，内分泌失调，出现月经周期延长，痤疮等。婚后2年未避孕，夫妻两地分居，一直未孕。腹部B超提示双侧卵巢多囊性改变、未发现优势卵泡。性腺激素检查提示睾酮升高、血清FSH偏低而LH升高，LH/FSH>3，结合临床症状（经期延长、经量少、超重、不孕、面部皮脂分泌过多、上唇汗毛多、打鼾等），符合PCOS诊断。
患者健康体检发现甲状腺结节，甲状腺功能未见异常，除月经不规则、经常手脚发凉、出汗多外，无其他提示甲状腺功能异常的体征或症状。行“甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+喉返神经探查术”，病理诊断为甲状腺乳头状癌，有侵及甲状腺被膜、中央区淋巴结受累，属于T4N1M0。术后自觉记忆力减退、体质量增加、TSH升高，符合继发性甲状腺功能减退的诊断。
初步诊断：（1）甲状腺癌术后，（2）PCOS，（3）继发性甲状腺功能减退，（4）2型糖尿病。
3.1 生物层面 由全科医生建立健康档案，指导生活方式、药物剂量调整、随访监测各项指标等。
3.1.1 甲状腺癌术后的疾病管理 根据2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［2］，超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括乳头状癌和滤泡状癌。DTC患者预后良好、病死率较低，但是约30%会出现复发或转移，其中2/3发生在术后10年内，因此应重视术后随访和监测。根据指南，评估患者肿瘤复发危险度分层，患者有甲状腺癌组织侵及被膜、有淋巴结转移，属于中危组。TSH抑制治疗的不良反应风险分层属于低危组（中青年、无症状、无心律失常、无肾上腺素能受体激动症状或体征、无心血管疾病危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、骨密度正常等）。基于上述两种风险的评估，该患者TSH抑制的目标值，术后1年为0.5~1.0 mU/L，5~10年随访期为1.0~2.0 mU/L，定期评估心血管和骨骼系统情况，预防和治疗相应病变。
患者需终身进行甲状腺激素替代治疗，以TSH水平达到参考范围为准，动态进行疗效观察，不同阶段（现阶段、妊娠期、围绝经期）治疗的目标值不同，因此患者应在调整剂量过程中重视随访，定期监测甲状腺球蛋白（Tg）、TSH、FT4、颈部彩超。围绝经期还要监测钙、维生素D、骨密度。长期抑制TSH可能导致亚临床甲状腺功能亢进，引发不适症状和不良反应，如心率增快、心房颤动、左心室增大等，绝经后骨密度降低的风险增大，因此，在服药过程中需动态监测。
遵照专科医生的治疗意见，患者需进行第二次131I治疗。放射性碘的摄取依赖TSH产生充分刺激，甲状腺激素撤退法是升高TSH水平以确保患者充分摄取放射性碘的标准方法［3］。为尽量减少甲状腺功能减退症状，建议患者在接受131I治疗前3~4周将口服左甲状腺素钠片减量50%，治疗前1周停用含碘药物，并限制膳食碘的摄入，上调TSH水平。研究显示，该法可使多数使用半剂量左甲状腺素钠片的患者血清TSH水平在5周内达到25~30 mU/L，此外其甲状腺功能减退症状也可减轻［4］。
甲状腺切除术后为了发现可能的复发病变，全科医生需长期随访，进行颈部超声检查、监测TSH以及血清Tg水平，目的是早期发现肿瘤复发和转移［5-7］。本例患者已经清除全部甲状腺，随访血清Tg及抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）变化是判断患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段［3，8］。大多数DTC的复发发生在首次治疗后的5年内，但也可能在数年甚至数十年后复发，甲状腺乳头状癌患者尤为如此［9］。
3.1.2 PCOS PCOS的特征包括女性月经稀发/闭经伴雄激素过多。当该疾病完全表现时，临床表现包括月经周期不规律、多毛、肥胖和一系列心血管代谢紊乱。PCOS是一种常见的内分泌疾病，育龄女性中的发生率为5%~7%［10-12］。本例患者呈现出睾酮升高、月经不规律、超重、痤疮、多毛、胰岛素抵抗等症状。
3.1.2.1 生活方式指导 首先建议患者控制饮食和加强锻炼以减轻体质量。现有证据表明，对于减轻体质量和改善胰岛素抵抗及雄激素过多症，生活方式干预（饮食、运动和行为干预）比最低程度的治疗更有效［13］。
大型调查显示，PCOS患者中53.6%有减重的困扰［14］。短期研究表明，对于PCOS女性，即使轻度的减重（体质量减少5%~10%）也可能恢复正常的排卵性月经周期［15-17］，并提高妊娠率［18］。
除低碘饮食以外，需降低碳水化合物的摄入，减少甜食、饮料、果汁、米饭、面包等。一般情况下，膳食纤维含量越高的食物，血糖指数越低。对于2型糖尿病患者，低血糖指数膳食对控制餐后高血糖有轻微益处，尤其是以前摄入高血糖指数膳食的患者［19］。多项Meta分析比较了低血糖指数膳食与高血糖指数膳食对1型或2型糖尿病患者影响的试验，分析显示，低血糖指数膳食使糖化血红蛋白降低了0.4%~0.5%［20-21］。本例患者符合2型糖尿病的诊断，建议采用限制饮食热量并结合运动的减肥策略。虽然没有大型随机试验评估以运动为主的干预措施，但一项针对PCOS运动疗法的系统评价得出结论认为，运动可能具有轻度的减肥作用，并且可改善排卵及增加胰岛素敏感性［22］。
3.1.2.2 痤疮 患者睾酮水平升高，面部痤疮明显。可以考虑服用螺内酯。螺内酯是一种口服雄激素受体阻滞剂，可抑制雄激素的生物合成。该药物降低17β-羟类固醇脱氢酶水平，因此可阻止雄烯二酮转化为睾酮。螺内酯也可以抑制5α-还原酶，从而防止睾酮转化为二氢睾酮（DHT）。此外，螺内酯可能增加甾类激素结合球蛋白水平。上述所有机制结合在一起，使皮脂分泌量减少30%~50%［23］。妊娠期不宜服用螺内酯，但妊娠期间仍可以继续服用二甲双胍。
3.1.2.3 预防骨质疏松 PCOS是育龄妇女最常见的内分泌疾病，除了慢性无排卵和雄激素过多外，还与各种代谢紊乱有关。与年龄和BMI匹配的未患PCOS的女性相比，患有PCOS的女性似乎具有更高的胰岛素抵抗、高胰岛素血症、葡萄糖不耐受、血脂异常和凝血酶原状态增加的风险，这可能导致2型糖尿病的发生率更高［24］。本例患者雌激素水平较低，骨质疏松风险较高，建议进行承重锻炼，如举重，可增加骨密度。在随访过程中注意监测维生素D和25羟基维生素D。
3.1.3 2 型糖尿病 一些药物，包括双胍类（二甲双胍）和噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）能够降低PCOS患者的胰岛素水平。这些药物还可减少卵巢雄激素的产生和血清游离睾酮水平，并恢复正常的月经周期［25-27］。上述减重策略中提到二甲双胍对于本例患者有获益，此外，二甲双胍通常是2型糖尿病患者的一线治疗药物，随着人们认识到胰岛素抵抗在PCOS的病理生理学中发挥重要作用，对该药用于治疗PCOS的兴趣也增加。二甲双胍可用于恢复月经周期，研究发现，二甲双胍可使30%~50%的PCOS女性恢复排卵性月经［28-29］。
研究显示，在促进PCOS肥胖患者减轻体质量方面，二甲双胍（850 mg/次，2次/d）联合低热量饮食（1 200~1 400 kcal）优于单纯低热量饮食［30］。二甲双胍似乎通过抑制食欲来减少热量的摄入［31］。值得注意的是，二甲双胍诱导的体质量减轻似乎优先减少脂肪组织［32］。
二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道反应：腹泻、恶心或呕吐、肠胃气胀、消化不良和腹部不适。这些症状通常为轻度、暂时性，且在降低剂量或停用该药后可逆转［33］。因此建议患者采用二甲双胍治疗，从低剂量开始，缓慢增加剂量。随访时注意监测催乳素水平及子宫内膜情况。
根据二甲双胍的药物使用说明，建议患者在接受131I治疗前停用二甲双胍，避免引起肾功能急性改变。此外，二甲双胍还可引起多达30%的患者出现维生素B12肠道吸收减少、5%~10%的患者出现血清维生素B12水平降低，但仅很少引起巨幼红细胞性贫血［34］。对于服用二甲双胍的PCOS女性，建议每年监测1次维生素B12缺乏情况，包括全血细胞计数（complete blood count，CBC）和血清维生素B12水平。此外，用药女性应确保自己达到维生素B12的推荐膳食摄入量（成年人为2.6 μg）。这可通过食物或补充剂实现。
3.1.4 生育的问题 患者已经结婚2年多，夫妻生活正常，可以诊断不孕症。不孕症的原因有两个，一是PCOS导致排卵受到影响；另一个原因是甲状腺功能减退可导致本例患者月经稀发甚至闭经。月经改变导致生育能力下降［35］。综合而言，本例患者不孕症的主要原因是PCOS，甲状腺功能减退是继发性导致。
虽然数据有限，但进行母乳喂养的PCOS女性服用二甲双胍似乎不会出现不良结局。二甲双胍在母乳中的浓度似乎较低，据报道，婴儿接受母乳喂养的平均二甲双胍暴露量很低，无须担心；对接受母乳喂养婴儿的血糖无不良影响［36］。一项Meta分析纳入13项试验，结果显示，接受二甲双胍治疗女性的排卵可能性是接受安慰剂治疗女性的4倍［37］。另一项Meta分析纳入172例女性在妊娠早期使用二甲双胍之后的妊娠结局，结果发现与对照组女性相比，使用二甲双胍的女性其胎儿严重畸形的风险并未增加［38］。
3.2 心理层面 研究表明，PCOS患者的生活质量受损并且抑郁和焦虑发生率更高［39］。一项回顾性队列研究纳入了16 000多例PCOS患者和16 000例对照者（年龄和肥胖情况匹配），发现PCOS组抑郁和焦虑患病率明显高于对照组（分别为23%与19%，11.5%与9.3%）［40］。建议患者定期进行专业心理咨询，与咨询师谈论自己近期的感受、人际关系和担忧，学习减压策略，从而降低焦虑。
3.3 社会层面 大多数PCOS患者能够受孕，但是患者如果现在考虑妊娠的话，不是优生的最佳时机。此期间建议患者避孕，因为妊娠期间机体甲状腺激素水平对胎儿的生长发育有显著影响。此外，患者需要咨询肿瘤外科评估自身情况需要进行几个疗程的131I治疗，治疗前后，根据情况会进行全身放射性碘单光子发射计算机断层扫描（SPECT）/CT扫描［41-43］，这些因素均对妊娠不利。所以，建议患者工作上，与领导积极沟通，尽量不熬夜、出差和加班，减少工作压力和环境变化对病情的影响。病情方面，与丈夫沟通，配合治疗。
通过这个病例，展示了在医疗之家中，由全科医生领导内分泌科、精神心理科、妇科、营养科等学科共同为患者的长期医疗需求负责，与患者建立持续发展的医患关系，从生物-心理-社会层面整体看待患者，提供关怀和医疗支持，患者在医疗之家能够接受初次诊治、长期随访和综合医疗服务。
案例来源：谢兴伟，刘春梅，刘书仙，等.基于“生物-心理-社会”模式的甲状腺癌术后患者一例报道及全科诊疗思路［J］.中国全科医学，2020，23（5）：623-628.
版权所有 © 中国全科医学杂志社有限公司 某ICP备12023720号-8
公网安备 100000000000号
